令和4年3月11日: 東日本大震災トリアージ訴訟を掲載

東京産婦MRSA感染訴訟

（注： このページは旧版です。一審判決と最高裁決定を確認して書き直した新版があります。）

　ある日、東京高裁の開廷表を見て、控訴審にしてはえらく長引いていると思っていた事件です。しかも珍しいことに病院側が控訴人となっています。

　検索してみたら，一審について解説などが見つかりました。原審事件番号は平成9年(ワ)第19783号，東京地裁。 「双子出産後ＭＲＳＡ感染から低酸素脳症により重度後遺障害。大学病院にバンコマイシン投与が遅れた過失を認定」 。解説がありました。
http://www.medsafe.net/contents/hanketsu/hanketsu_0_10.html

　高裁の鑑定ですが，病院側の主張であったトキシックショック症候群を否定し，やはりMRSAであったと思われることを確認しており，さらにバンコマイシン投与の遅れを指摘しています。

　 これで引き続き病院側の形勢が不利かと思われたところに、その1年9ヶ月後にもなって，補充鑑定として，バンコマイシンを投与しても多臓器不全(MOF)を回避することができる蓋然性については確定的なことは言えない，とされて一気に形勢逆転の様相です。

　その後に和解協議もあったようですが、それも決裂したらしく、平成21年4月8日現在、判決文の起案中のようです。さて、どんな判決になるのか注目です。

以下、事件メモです。

原告代理人は，上條義昭氏，高木一嘉氏 被告代理人は，鈴木俊光氏，平沼直人氏
一審判決： 原告Aに対して9433万5054円と，年5分の遅延損害金 退院後から死亡まで，1日あたり1万5000円 原告Bに対して385万3729円と，年5分の遅延損害金 原告C,D,Eに対して各110万円と，年5分の遅延損害金

一審判決文より
原告本人(産婦)は，被告病院で帝王切開，双子出産。術後心停止，低酸素脳症。 原因はMRSA敗血症。 適切なときに適切な抗生剤投与を。院内感染を防止すべき義務。
原告本人は昭和46年生まれ。 平成8年に2回目の妊娠。 平成8年6月19日，26週健診で双子と頚管無力症で入院。 7月12日，帝王切開で出産。 その後，ARDS，DIC(播種性血管内凝固症候群)，MOF(多臓器不全)
7月17日11:20，ICUへ。 7月10日の羊水細菌培養でMRSAを検出。 これがICUに入った頃に医師の知るところとなった。 7月18日3:15心停止5～7分あり。→低酸素脳症→脳損傷。 7月18日9:30，担当医はバンコマイシンを投与し，7月23日にはMRSA消滅。
現在，精神知能障害，四肢障害，身障者1級認定。8月21日の意識レベルはやっと従命する程度。通常生活への復旧は著しく困難。歩行，食事，排便尿コントロールはできない。全介護を要する。
平成9年8月18日，禁治産宣言

争点
(1)　ARDS, DIC, MOFの原因
(2)　(1)がMRSAによるものだとして，被告病院は，早ければ7月14日，遅くとも7月17日からMRSA治療としてバンコマイシンの投与の義務
(3)　(2)をしていれば，原告の心停止を回避できたか
(4)　被告病院に，院内感染の予防義務違反があったか
(5)　訴訟額

高裁鑑定　平成18年4月11日提出
滋賀医科大学産婦人科学教授　野田洋一

１　省略
２　まとめ
7月14日　急激な高度の発熱のはじまり 7月15日　9時にはSIRSと診断しうる状態となり，敗血症を発症していた。 7月15日19時ごろ　腎障害，肝障害が明らかであり，PO2は66.6で呼吸機能の低下を認めた(乙1号証49～50ページ)が，救命救急医療研究会の定める広義のMOFの診断基準を満たしていなかった。また循環動態に関しては，ショック状態でもなかった。 7月16日7時　血圧は86/48mmHg, PR 144/分 7月16日20時30分　DIC成立，ARDS成立，MOF成立 7月17日7時　ショック状態 7月18日3時　心停止発作
つまり，SIRS→敗血症→DIC→ARDS→MOF→ショック状態→心停止へと状態が進展していったことがわかる。
３　考察 　求められている鑑定事項は，7月15日19時の時点でバンコマイシンを投与した場合，それ以降に続くMOF，心停止を回避できたかというもの。
(1)　省略
(2)　本症例の臨床経過全体を通覧すると，MRSA感染を基本的な病態として理解しうるもので，いわば単純な感染症を適切なタイミングで適切に治療できなかっただけと理解すべきであろう。本症例は，MRSAに対する治療が行われなかったために，SIRS→敗血症→DIC→ARDS→MOF→ショック状態→心停止へと推移していったわけであるから，この病態の因果の流れを中断，改善するには，MRSAに感受性を持つ抗生物質を投与する必要があった。早期にMRSA感染であることを認識しさえすれば，治療は感受性のあるバンコマイシンを投与するという単純な医療行為でこの病態の流れを中断する感受性のある抗生物質の投与は，早ければ早いほど良いと考えられる。 　乙１号証(カルテ)の頁を繰っていると，まず気づくのがこの症例に関する議論が十分になされた形跡が診療録上認められないことである。受け持ち医が困難な症例を抱えて悪戦苦闘している様子が伺えるが，それはあたかも診療所で一人の医師が悪戦苦闘している姿に似ている。臨床カンファレンス，症例検討会，朝晩のブリーフィング，教授回診，助教授回診，病棟医長回診，先輩医師からの助言，どんな形であれこれらの事柄が機能しておれば，この症例を適切に対処するのは困難ではなかった。大学病院という大きな医師集団を形成しているグループが，そのグループダイナミクスを発揮しさえすれば，十分に対処しえた症例であると考える。帝王切開後に突然39度の発熱があって，CRPが25mg/dlまたはそれ以上に上昇した場合，これは明らかに大きな異常であり，それまでの臨床経過と考え合わせて感染による発熱をまず誰もが考えるはずで，この場合まず細菌培養がなされ，抗生物質に反応しない場合，細菌培養の結果がどうなっているかを誰もが知りたいと願うのではないであろうか？「今すぐに細菌培養の結果を問い合わせなさい」という一言があれば，対処に何の困難もない症例であったと考える。大学病院という最も高度な医療が期待される現場で，この基本がなおざりにされたのは誠に残念である。

補充鑑定書　平成20年1月10日
滋賀医科大学産婦人科学教授　野田洋一

MOF回避について

7月15日午後7時ごろ，MOFが成立する前日にバンコマイシンを投与した場合，病状の推移について良い影響を与えることが期待できるものの，MOFを回避することができる蓋然性については確定的なことは言えない。 理由　可及的早期に有効な抗菌剤を適切な量投与するべきであるというのが鑑定人の基本的な考えであって，それによって本症例は容態が軽快の方向へ向かうと期待されると考える。しかし，MOFに陥る24時間前にバンコマイシンを投与したからといって，その有効性は期待されるものの，MOFを確かに回避できるかについては，推測の域を出ない。

控訴審

　平成21年9月25日，高裁判決が出ました。原告が引き続き勝訴です。

帝王切開後遺症、二審も昭和大側が敗訴

　昭和大学病院（東京都品川区）で双子を出産後、院内感染で重い障害が残ったとして、都内の女性（３８）と家族が大学側に損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、東京高裁（石川善則裁判長）は２５日、慰謝料など計約１億円の支払いと、女性が退院した場合の看護料として１日２万円を生涯払い続けるよう命じた。看護料は一審・東京地裁判決より５千円増額した。

　判決によると、女性は９６年６月に入院し翌月、帝王切開手術を受けて双子を出産。ところがメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）に感染して心停止となり、脳に損傷が生じた。現在も入院中。

　高裁判決は「出産から３日後には感染症の原因菌がＭＲＳＡと認識できたのに、抗生剤を投与したのはさらに３日後だった。病院側は抗生剤の投与を開始する義務を怠った」として一審同様、病院側の過失を認定した。

　その上で後遺症について「ある程度の回復がみられ、１人で歩行できるようになった」としながらも「身体能力が回復したためかえって常に行動を注意しなくては危険な状態にある」と指摘。退院した場合は常に介護する必要があるとして看護料を増額した。

2009年9月25日　朝日新聞

　この報道を見て，第三者である鑑定人が補充鑑定書で因果関係を否定しているにもかかわらず，どのようにして因果関係を認定したのかが非常に気になるところとなりました。

　そして，判決文を読んで愕然としました。「当裁判所の判断」において，上記の補充鑑定書が完全に無視されていたからです。「当裁判所の判断」の中では，補充鑑定書について一言も触れられていませんでした。

　補充鑑定書を無視する一方で，どのようにして 因果関係を認定したかですが，バンコマイシンがよく効いた４つの事例を挙げて，この事例でもそれらと同様にバンコマイシンがよく効いて心停止を回避できた蓋然性が高いという，大変大雑把なものでした。

イ　以上のような事実関係によれば，本件においては，平成８年７月１５日午後７時ころというのは，被控訴人Ａがまさに初めてＳＩＲＳに陥った時期であり，全身状態はまだそれほど悪化しておらず，肝機能や腎機能といった臓器系の機能もまだ控訴人病院の基準値から外れないか，それほど外れない程度の軽度の低下にとどまる状況であり，バンコマイシンの処方も上記所定の成人の標準的な用法・用量で投与することができるから，投与開始以降，時間の経過に沿って，ＭＲＳＡの殺菌あるいは増殖を抑える効果を徐々に発揮することができたといえるのであり，１日目，２日目においても解熱や白血球数，ＣＲＰ値の低下は優に期待することができたものと考えられ，そうすると，約２３時間３０分後のＡＲＤＳ，約２５時間３０分後のＤＩＣ，約３６～３９時間後のショック症状発生を回避し，約５６時間１５分後の心停止を回避することができた蓋然性は高いものということができ，この推認を覆すに足りる証拠はない。

　補充鑑定書を無視している時点で判決の杜撰さは明白であると考えてよいと思われますが，念のためこの因果関係認定手法の問題点を挙げておきます。判決文では，成功例4例を挙げて同様に成功すると類推していますが，成功例4例をこの事件の例に敷衍することの妥当性の理由が説明されていません。そのため，この判決文でも「１日目，２日目においても解熱や白血球数，ＣＲＰ値の低下は優に期待することができたものと考えられ」と，その表現は「期待」に留まらざるを得なかったものと考えられます が，期待されるだけで高度の蓋然性を認定するなどは，無理もいいところです。

　ここでふと考えます。この控訴審判決は，通常の裁判官に求められる司法水準を満たすような判決と言えるのか，と。このような異様な判決文は，裁判官に過失があった程度では作り出されるものではなく，故意がなければなかなか書けないのではないかと考えます。 果たしてこの裁判官と，困難な症例を抱えて悪戦苦闘した受け持ち医(先述の鑑定書参照)とでは，どちらがより真摯だったのかと問いたくなります。

　判決文を最後まで読むと，署名部分が以下のようになっています。

東京高等裁判所第２２民事部

裁判官　垣内正

裁判長裁判官石川善則は退官につき，裁判官德増誠一は転補につき，それぞれ署名押印することができない。

裁判官　垣内正

　こんなことを書くのは下世話なことですが，裁判長が定年退官間近だったため，それこそ「患者側がかわいそう」で，「スルーしちゃった，退官しちゃうしあとは最高裁よろしくね」ということなのかと邪推してしまいます。石川善則裁判長は，平成21年4月20日に定年退官されています。

　昨今，医事紛争に発展することを危惧して「失敗症例報告」が激減していることが報告されています。そうなると，症例報告される事例の多くは成功症例ということになります。すると，医療訴訟において当該事件に類する症例を証拠として集めるときに，失敗症例報告よりも成功症例報告をより多く集めやすくなることになり，この裁判で行われたような大雑把な因果関係認定はますます容易になっていきます。 そのような安易な因果関係認定は医療の実際を反映するものではなく，医療現場の関係者の絶望をさらに大きくするばかりです。

　先述の，4つの成功例からこの事例における因果関係を認定した部分を，長いですが判決文から抜粋しておきます。一応確認しておきますと，この引用の冒頭のほうでバンコマイシンの有効率が高率であることが示されていますが，これは最終的にMRSAを消滅させる有効率であってショックを予防する有効率ではないと思われますから，この数字がこの事件で心停止を予防できた高度の蓋然性を認める基礎にはなるのではないことに注意してください。控訴審判決の全体像は，判決文抜粋をご覧ください。

平成21年4月10日記す。平成21年9月26日追記。平成21年11月15日，追記部分を「控訴審」として更新。(注： この版は旧版であり，地裁判決の再確認，最高裁決定を受けての新版がこちらにあります。)

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